疼痛不僅造成患者痛苦，并常伴隨心理和生理上損害，影響患者的生活質量，不利病情恢復，尚可增加并發(fā)癥。對于急性疼痛在對病因治療的同時，應積極提供快速、強效、持久的鎮(zhèn)痛，盡量減輕患者痛苦，如對創(chuàng)傷引起的骨折、軟組織損傷、手術后等，有效的鎮(zhèn)痛使患者敢于深呼吸、咳嗽從而減少肺部感染，并有利于早期下床活動，防止下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，利于康復。對于慢性疼痛、病程遷移反復發(fā)作者如類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等炎性關節(jié)病，目前尚不能根治。治療目標在于解除關節(jié)疼痛，防止關節(jié)破壞，改善關節(jié)功能，減少致殘可能性。治療越晚功能損害越大。有效的鎮(zhèn)痛有利于關節(jié)活動，對保護關節(jié)功能至關重要。骨痛是骨質疏松的常見癥狀，患者常因疼痛減少活動，導致骨吸收增加，使骨質疏松加重。積極鎮(zhèn)痛，鼓勵并讓患者增加活動可阻斷骨質疏松的發(fā)展。頸肩、腰背痛因局部肌肉痙攣導致不良姿勢引起疼痛加劇，有效鎮(zhèn)痛以中止惡性循環(huán)是重要的治療措施。骨腫瘤時骨痛呈進行性加劇，造成患者極度痛苦。“癌癥疼痛治療”推行三階梯止痛治療原則，旨在積極鎮(zhèn)痛改善患者生活質量，已得到普遍贊同。鎮(zhèn)痛治療仍是當今骨科疼痛的基本對癥治療措施。

藥物鎮(zhèn)痛被公認是一種簡單、有效的方法。在非藥物治療無效時鎮(zhèn)痛藥是治療疼痛的重要措施。

二、鎮(zhèn)痛藥的種類

1.非留體類抗炎藥該類藥物種類繁多，兼有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱的作用，廣泛用于各種疼痛，如關節(jié)痛、肌痛、腱鞘炎、癌性疼痛，并適用于各種炎性骨、關節(jié)病，是臨床應用最廣泛的藥物。根據(jù)其鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用程度又分為：

解熱鎮(zhèn)痛藥，具有較強的退熱鎮(zhèn)痛作用而抗炎作用微弱。該類主要是乙酰水楊酸鹽類，如阿司匹林是最早應用的退熱鎮(zhèn)痛藥。其他如乙酰氨基酚（撲熱息痛、非那西?。┑扰R床主要用以退熱止痛。

抗炎鎮(zhèn)痛藥，其抗炎鎮(zhèn)痛作用強，能有效地緩解紅腫熱痛等炎性癥狀，改善某些肌肉，骨、關節(jié)炎癥疼痛，是骨科及風濕病科的臨床常用藥物。

2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥該類藥物如嗎啡、哌替啶、曲馬朵、芬太尼等，其作用系與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結合產(chǎn)生強大鎮(zhèn)痛作用，主要用于緩解嚴重劇痛的骨科疾病，如創(chuàng)傷、腫瘤。常用的曲馬朵系作用較弱的類阿片合成物，能抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重攝取。曲馬朵與乙酰氨基酚聯(lián)合應用的鎮(zhèn)痛效果比單用療效明顯提高。

3.相關藥腎上腺皮質激素，具有強大抗炎、降低炎癥介質、減輕炎性疼痛的作用，如曲安奈德（氟羥強的松龍）、倍他米松（得寶松），適用于炎性骨關節(jié)病，可局部關節(jié)腔內(nèi)注射。

抗抑郁藥，三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林、帕羅西汀，對肌肉、骨及神經(jīng)病理性的慢性疼痛，當聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥時可提高鎮(zhèn)痛效果。

三、NSAID的作用機制

不同種類的NSAID其作用機制基本相同，就是對花生四烯酸（AA)代謝的影響。當細胞膜受某種刺激，如炎性刺激時，AA被釋放，釋出的AA經(jīng)環(huán)氧化酶和脂氧化酶兩條途徑氧化成不同的代謝產(chǎn)物。經(jīng)環(huán)氧化酶途徑的最終產(chǎn)物為前列腺素；經(jīng)脂氧化酶途徑的最終產(chǎn)物為白三烯。前列腺素具有較強的擴血管作用，降低血管張力，提高血管通透性，加強緩激肽和組胺引起的水腫。白三烯具較強的白細胞趨化作用，使之聚集于炎癥部位，同時也增強血管通透性，導致炎癥部位水腫。NSAID具有抑制環(huán)氧化酶、脂氧化酶、磷酸酶等活性，并抑制炎癥過程中緩激肽的釋放，減少粒細胞和單核細胞的遷移和吞噬，從而具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。當口服NSAID取得抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時，由于抑制環(huán)氧化酶的活性，也減少內(nèi)源性前列腺素的合成，前列腺素除使血管通透性增加外還有許多重要的生理功能，如抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)腎血流使腎濾過率增加，舒張氣管、平滑肌，抑制血小板聚集等。因此治療期間也可帶來相應的不良反應。為了尋找療效高而不良反應少的NSAID新藥，1990年，學者提出存在兩種不同的環(huán)氧化酶同工酶：C0X-1（cyclooxygenase-1)及C0X-2（cyclooxygenase-2)理論。C0X-1存在于胃、腎、血小板、內(nèi)皮細胞中參與基礎合成的具有生理功能的前列腺素。C0X-2僅在炎癥和病理狀態(tài)下受多種刺激因素如細胞因子、內(nèi)毒素、白細胞誘導，催化致炎性的前列腺素合成。理想的NSAID如能高選擇性地抑制C0X-2，而不抑制或少抑制C0X-1，可使療效高、不良反應少，但迄今經(jīng)臨床實踐應用，尚存在眾多爭議，有待進一步研究。

四、鎮(zhèn)痛藥的用法

在處理骨科疼痛中，不少疾病起病隱匿，進展緩慢，主要表現(xiàn)在疼痛、僵硬，隨病情進展可產(chǎn)生關節(jié)骨性破壞、功能障礙，治療越晚，病損程度越大，導致生活質量下降，甚至致殘。緩解疼痛、減輕炎癥、改善關節(jié)功能、減少致殘是治療的重要目標。

NSAID能提供有效的鎮(zhèn)痛效果，是最為常用的藥物。因品種繁多、特性不一，選擇藥物時應充分了解該藥的藥理和藥代動力學的特性，根據(jù)患者個體狀況及早應用。NSAID鎮(zhèn)痛作用與麻醉性鎮(zhèn)痛藥不同，適用于輕到中度疼痛，對嚴重創(chuàng)傷、晚期腫瘤、內(nèi)臟痛效果不顯著者需考慮應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛相關藥。

用藥途徑：根據(jù)病情需要、藥物劑型，分別給予口服、經(jīng)皮外涂、局部注射（包括肌內(nèi)注射、關節(jié)腔內(nèi)注射），極少因急性劇烈疼痛而需靜脈注射。以口服途徑最為簡便、常用?？诜?zhèn)痛藥時需了解該藥的半衰期。半衰期短者一日需服3-4次。半衰期長者一日1-2次即可?？诜┬陀衅瑒?、膠囊、緩釋片，為減少對胃腸道刺激，部分尚可采用栓劑肛塞。目前已有幾種透皮性較好的NSAID可供經(jīng)皮外涂，如雙氯芬酸乳膠劑、優(yōu)邁霜劑，較口服藥具有不良反應低、安全性高、療效明確等優(yōu)點。以雙氯芬酸乳膠劑為例，經(jīng)皮滲透吸收后能在局部保持較高的有效藥物濃度。而其血藥濃度僅為口服劑量的1-2，因此不良反應很少，適用于多種肌肉、軟組織和關節(jié)的炎性疼痛治療?？蓡为氂盟?，也可作為全身疾病局部癥狀的輔助用藥。當局部關節(jié)炎癥、疼痛積液腫脹者尚可經(jīng)局部關節(jié)穿刺、抽出積液后注入皮質激素類如確炎舒松，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用。

五、鎮(zhèn)痛藥的不良反應

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于緩解急性劇痛，其不良反應可見嗜睡、惡心嘔吐、尿潴留等，多數(shù)患者經(jīng)數(shù)天即可消失短暫反應，個別可引起持久便秘，應多攝取富含纖維素食物，多飲水，必要時予緩瀉劑處理。慢性疼痛患者常需長期治療，鎮(zhèn)痛藥的不良反應是影響治療的重要因素。

（一）NSAID的不良反應

由于NSAID抑制前列腺素的合成，在起抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時也常造成不良反應，迄今尚無一種NSAID絕對安全，主要的不良反應發(fā)生在胃腸道、腎臟、血液系統(tǒng)、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其發(fā)生常與劑量有關；少數(shù)患者發(fā)生過敏反應，如皮疹、哮喘，則與劑量無關。

1.對胃腸道的不良反應是NSAID最常見的不良反應，存在于胃及十二指腸黏膜的局部前列腺素可增加碳酸氫根離子，對黏膜具有保護作用，服用NSAID因前列腺素合成減少導致胃酸增加，并使黏膜的防御能力減低，且NSAID多為弱酸性，在胃酸作用下多呈非離子型，易穿透胃黏膜細胞膜，進入細胞，解離為離子型。離子型藥物則不易跨越細胞膜而潴留在胃黏膜細胞內(nèi)，導致黏膜損傷。常表現(xiàn)為上腹不適、惡心嘔吐，內(nèi)鏡下?？梢婐つp害和潰瘍，甚至潰瘍病出血等并發(fā)癥。原有潰瘍病史或上消化道出血史，尤其同時服用皮質激素或抗凝藥者，服用NSAID具高度危險性，必須謹慎。

2.對腎臟的不良反應因腎臟前列腺素合成抑制，影響腎臟有效血流量的調(diào)節(jié)，導致腎灌注減少，可發(fā)生輕微的水鈉潴留、高血鉀，尚可引起間質性腎炎、腎壞死，少數(shù)甚至產(chǎn)生急性腎衰竭，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)尿蛋白、管型、紅細胞、白細胞、腎功能損害。高血壓、糖尿病患者應用NSAID易引起腎臟受損，應予注意。

3.對血液系統(tǒng)的不良反應可引起多種血液系統(tǒng)損害，包括各種血細胞減少和凝血障礙，如過去曾用的保泰松可引起致死性粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血，現(xiàn)已少用。由于前列腺素抑制可導致血小板黏附功能減低，并由此因血小板參與的凝血功能障礙而導致出血傾向，尤其與抗凝劑（如華法林）并用時可增加抗凝作用，引起出血。

4.對肝臟的不良反應可出現(xiàn)一種或多種肝酶升高，多數(shù)于停藥后可恢復正常，少數(shù)可導致膽紅素升高、凝血酶原時間延長的不良反應。治療期間應定期檢查肝功能，如出現(xiàn)嚴重肝損應停藥，并予相應處理。

5.對神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應發(fā)生率一般不高，可出現(xiàn)頭痛、耳鳴、感覺異常，少數(shù)服用吲哚美辛（消炎痛）者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，曾有出現(xiàn)震顫、共濟失調(diào)的報道，應予以注意。

6.過敏反應皮疹的發(fā)生率較高，諸如紅斑、蕁麻疹等，多型紅斑提示較重的皮膚反應，其他如哮喘、血管神經(jīng)性水腫，個別曾有發(fā)生過敏性休克者。該類反應與劑量無關，過敏性體質者慎用。

(二）基本原則

鎮(zhèn)痛藥物的種類、品種繁多，除劇烈急性疼痛（癌癥除外）需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥外，NSAID是能提供有效鎮(zhèn)痛的最常用藥物。選用哪個藥最好，因療效不能預測，最終需視患者應用的實際狀況來判斷，為了用藥安全，選用時需從患者和藥物兩方面加以考慮。

1.患者方面需綜合考慮年齡、性別、病種、病情、用藥史、并用藥物和并發(fā)癥等因素。老年人常并發(fā)心、肝、腎等慢性疾病，應注意并用藥的相互作用，如正在用阿司匹林或抗凝劑，口服降糖藥等或伴有高血壓、腎功能不全等時對NSAID應慎用或禁用。對慢性疾病如骨關節(jié)炎常需較長時間治療者，視疼痛程度而定。如輕至中度疼痛，以選用乙酰氨基酚類不良反應小的藥物為宜；如中至重度疼痛，則可選用中等劑量的抗炎鎮(zhèn)痛藥。對類風濕關節(jié)炎及其他慢性炎癥性關節(jié)炎患者通常需長期耐受劑量的NSAID治療。應注意對年齡60歲，有消化道疾病、潰瘍病史、酗酒、吸煙與急速并用藥物的患者易出現(xiàn)不良反應。

2.藥物方面應充分了解藥物特性及危險因素，根據(jù)病種、療程選用合適藥物，需要長期用藥的病種更須注意藥物的安全性，掌握適應證、禁忌證、不良反應，須明確治療目的，掌握劑量及療程。老年患者宜選用半衰期短的藥物以便調(diào)整。當選用一種NSAID、足量使用2-3周確認無效時再更換，不主張同時使用兩種NSAID，因為不但不增加療效，反而增加不良反應。當存在胃腸道、腎臟疾病等危險因素時，應慎用或禁用NSAID。在治療過程中，必須嚴密觀察可能會發(fā)生的不良反應，進行必要的實驗室檢查，將不良反應降至最低限度，保證用藥安全。