1)病例選擇。①穩(wěn)定性骨折：指復(fù)位后不會或難以再移位者。一般多為橫形骨折或青枝骨折伴有成角移位者。②復(fù)位后易采用外固定者：可選用四肢骨骼周圍軟組織較少，易被一般石膏、肢體牽引等固定者。③年齡一般無限制，年邁者及幼童均可選用。④全身情況：以能忍受麻醉而對全身無明顯影響者為標(biāo)準(zhǔn)。

2)復(fù)位手法操作。①麻醉：以局麻為多用，即將1普魯卡因10-14ml推注至血腫內(nèi)?；虿捎蒙窠?jīng)阻滯麻醉，但全麻很少使用。②體位視骨折之部位、類型及具體要求不同而異，臨床多采用仰臥位及坐位。③手法：可根據(jù)骨折的致傷機制及移位特點等不同而酌情選擇。操作時除術(shù)者外，多有1-2名助手參加固定肢體或協(xié)助牽引。主要手法有以下三種：按骨折機制復(fù)位法；徒手牽引復(fù)位法；折角復(fù)位法。④外固定：完成徒手復(fù)位后，患肢仍在助手維持牽引狀態(tài)下采用相應(yīng)的外固定方式，臨床上多選取用石膏管型、石膏托、皮膚牽引或夾板等來繼續(xù)保持肢體的對位。至此，助手方可停止?fàn)恳皩χw的固定作用。如系石膏制動，應(yīng)注意塑型，以防錯位。

(2)器械復(fù)位。指采用某些器械，如上肢螺旋牽引架、尺橈骨復(fù)位牽引裝置及跟骨復(fù)位器等，協(xié)助術(shù)者對骨折進行復(fù)位。

1)病例選擇。多系難以復(fù)位的骨折。①非穩(wěn)定性尺橈骨雙折：一般徒手復(fù)位難以操作，更難以在維持對位情況下行外固定術(shù)，因此多需協(xié)助復(fù)位器進行。②跟骨骨折：此種松質(zhì)骨骨折后多呈粉碎狀，因而難以復(fù)位，一般需采用可恢復(fù)跟骨形態(tài)的跟骨復(fù)位器進行。③大骨骼骨折：下肢骨折行徒手復(fù)位時難以達(dá)到所需要之牽引力量，故多需在下肢螺旋牽引架上進行。④年齡：主要用于肌力較強的成年人，幼兒及高齡者一般勿用。⑤全身情況：適合身體狀況較佳、無全身性嚴(yán)重疾患者。

2)具體操作。①麻醉：上肢多采用臂叢阻滯麻醉，下肢則多用單次硬膜外或腰。②體位：視骨折部位而定，一般以平臥位為多用。③操作步驟：視所采用之器具不同而異，常用的器具有尺橈骨復(fù)位器、上肢螺旋牽引器、下肢螺旋牽引器、跟骨復(fù)位器。

(3)牽引復(fù)位。指利用皮膚、骨骼或兜帶牽引達(dá)到骨折復(fù)位的目的，一般兼具固定作用。

1)病例選擇：不穩(wěn)定型骨干骨折；頸椎骨折脫位；幼兒股骨干骨折；年邁不適合手術(shù)者。

2)牽引方式：包括骨牽引、皮膚牽引及兜帶牽引等三種形式。

2.開放復(fù)位又名切開復(fù)位，指通過外科手術(shù)達(dá)到骨折還納原位者。一般多與內(nèi)固定同時完成。

(1)手術(shù)適應(yīng)證。①手法復(fù)位失敗者。②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。③手法復(fù)位后外固定不能維持對位者。④合并血管神經(jīng)傷。⑤多發(fā)骨折。⑥某些部位骨折。⑦陳舊性骨折。⑧其他。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備。

1)按一般術(shù)前常規(guī)：包括皮膚準(zhǔn)備及使用抗生素等。

2)器械準(zhǔn)備：除開放復(fù)位所需的器械外，因多同時行內(nèi)固定術(shù)，故應(yīng)一并準(zhǔn)備。

3)其他：包括備血、患者精神準(zhǔn)備等。

(3)術(shù)中注意點。除各種骨折有各自不同要求外，均應(yīng)注意：

1)嚴(yán)格無菌操作。

2)盡量減少對周圍軟組織損傷，尤其應(yīng)避免對骨膜過多剝離。

3)操作輕柔，切忌粗暴，盡量利用杠桿力學(xué)的原理對骨折端復(fù)位。

4)出血多者，應(yīng)及時補充血容量。

5)避免對血管、神經(jīng)的損傷。

6)對直視下難以判定復(fù)位情況者，可術(shù)中攝片。

(4)術(shù)后處理。同一般手術(shù)后常規(guī)。定期攝片觀察骨折的對位情況，及時更換已松動的外固定，尤其是內(nèi)固定不確實者。

二、骨折的固定

骨折固定是維持骨折對位和獲得愈合的基本保證，因此必須妥善處理。目前，對前幾年廣泛開展的內(nèi)固定技術(shù)，由于發(fā)現(xiàn)其存在難以克服的缺點，大家已采取更為謹(jǐn)慎的態(tài)度。

(一)固定的基本原則

1.功能位必須將肢體固定于功能位，或者是治療要求的體位，以使肢體最大限度地發(fā)揮其活動范圍及其有效功能。

2.固定確實對骨折局部的固定應(yīng)確實。一般情況下均應(yīng)包括骨折上、下兩個關(guān)節(jié)，如骨折線距關(guān)節(jié)面少于2cm時，則可不包括骨折線的遠(yuǎn)處關(guān)節(jié)。

3.時間恰當(dāng)固定時間應(yīng)以臨床愈合為標(biāo)準(zhǔn)，切勿過早拆除，亦不宜過長而影響關(guān)節(jié)功能與恢復(fù)。

4.功能活動未行固定的關(guān)節(jié)應(yīng)讓其充分活動，以防止出現(xiàn)“醫(yī)源性”關(guān)節(jié)僵硬癥。

5.檢查對位固定后即應(yīng)通過X線攝片或透視，以檢查骨折對位情況，牽引者可在3-5d后進行。對復(fù)位未達(dá)要求者，應(yīng)立即拆除固定物，再次復(fù)位及固定。

6.及時調(diào)整固定于患肢固定期間，如遇腫脹消退、肌肉萎縮，或因肢體本身的重力作用等導(dǎo)致骨折端移位時，應(yīng)及時更換或調(diào)整固定。對使用石膏管型固定中骨折端出現(xiàn)成角畸形者，應(yīng)采用楔形切開術(shù)矯正之。

7.能用外固定者不用內(nèi)固定凡可以外固定達(dá)到治療目的者，不應(yīng)使用內(nèi)固定，以防止因切開操作所引起的各種并發(fā)癥。

8.血循環(huán)不佳者禁用小夾板由于小夾板對肢體的包縛較緊，易加劇或引起血循環(huán)障礙。凡是血循環(huán)不良者均不應(yīng)使用小夾板固定，一般可采用有襯墊石膏托或牽引制動等措施。

9.酌情下地負(fù)重下肢穩(wěn)定性骨折可根據(jù)固定方式不同而于傷后數(shù)日至4周下地活動。但不穩(wěn)定者，切勿過早負(fù)重，以防變位。

10.拆除外固定后及早功能鍛煉應(yīng)及早使患肢充分地進行功能鍛煉以恢復(fù)其正常功能。必要時可配合理療、體療及其他康復(fù)措施。

（二）固定的分類

主要分為外固定、框架固定和骨內(nèi)固定三大類。

1.外固定為臨床上最常用的固定方式，包括以下數(shù)種：

（1）石膏固定。此法已有200多年歷史，不僅具有確實的固定作用，且具有良好的塑形性能，對維持復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性具有獨特的作用，同時也便于患者活動及后送。

(2)牽引固定。牽引既具有復(fù)位作用又是骨折固定的有效措施之一，已廣泛用于臨床。

(3)小夾板技術(shù)。因其固定范圍較小，易松動，一般僅用于不全骨折、穩(wěn)定性骨折及骨折后期。

2.內(nèi)固定即通過外科手術(shù)在開放復(fù)位后或閉合復(fù)位后，采用金屬或生物材料維持骨折端對位的技術(shù)。

(1)手術(shù)適應(yīng)證?；旧吓c開放復(fù)位的病例選擇相似，唯對小兒骨折，特別在波及骨骺處的骨折應(yīng)嚴(yán)格控制。

1)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：凡有移位而又難以通過手法復(fù)位達(dá)到解剖對位者，以肘、膝、踝部為多見。

2)外固定無法維持對位的骨折：多系因強大肌群牽拉之故，如髕骨骨折、尺骨鷹嘴骨折及脛骨結(jié)節(jié)撕脫等。

3)骨折端軟組織嵌頓：多系長管骨骨干骨折或鄰近關(guān)節(jié)的骨折，由手肌肉、肌腱或關(guān)節(jié)囊嵌入骨折兩端之間，而需行開放復(fù)位，并同時行內(nèi)固定術(shù)者。

4)開放性骨折：在6-8h以內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口污染較輕者，在復(fù)位后亦可酌情選用內(nèi)固定。

5)多段骨折：包括一骨數(shù)折或一肢數(shù)折者，多需開放復(fù)位及內(nèi)固定。

6)畸形愈合：骨折畸形愈合矯正術(shù)后亦多選用內(nèi)固定。

7)延遲愈合或不愈合：內(nèi)固定亦可與植骨術(shù)并用或單獨應(yīng)用（如對骨折端的加壓療法等）。

8)其他：凡有開放復(fù)位手術(shù)適應(yīng)證者，一般多可同時行內(nèi)固定術(shù)。

(2)手術(shù)禁忌證。以下情況不宜選用：

1)全身情況不佳：指伴有心、肺、肝、腎功能不全而不能承受手術(shù)及麻醉者。

2)局部條件不適宜手術(shù)者：包括局部感染、皮膚缺損而又不能手術(shù)修補或局部血運不佳以及創(chuàng)口污染嚴(yán)重者等。

(3)內(nèi)固定的種類?；痉绞椒譃楣莾?nèi)固定、骨外固定及復(fù)合式固定三類。

1)骨（髓）內(nèi)固定（指內(nèi)固定物通過髓內(nèi)腔縱軸對骨折端起控制作用達(dá)到固定目的者。提倡這一入路的學(xué)者認(rèn)為外骨膜在骨折愈合過程中起主要作用，內(nèi)骨膜起次要作用，髓內(nèi)釘固定技術(shù)對骨折的正常愈合過程影響不大。

2)骨外固定：指內(nèi)固定物位于骨皮質(zhì)外方，借助骨自身或是通過附加之固定物將骨折端持住，并維持對位之技術(shù)。骨外固定之種類較多，一般常用的有鋼板螺絲釘、螺絲釘、鋼絲、加壓鋼板、骨栓釘、特種形態(tài)鋼板及張力帶固定裝置等。

3)復(fù)合式固定：用于脊柱骨折時的脊柱椎弓根螺絲釘復(fù)位固定技術(shù)及用于股骨上端骨折的鵝頭釘?shù)燃夹g(shù)均屬此項。

3.框架固定指用金屬框架將多根穿入骨骼中的鋼針聯(lián)結(jié)成一整體結(jié)構(gòu)，并對骨折斷端起固定作用的設(shè)計。一般情況下其亦兼具復(fù)位作用。

此種框架結(jié)構(gòu)經(jīng)過數(shù)十年臨床應(yīng)用和改進，目前被認(rèn)為是最佳的骨外固定框架結(jié)構(gòu)。此外，東歐、前蘇聯(lián)及意大利等國亦有新的設(shè)計。國內(nèi)近年來此項技術(shù)正在興起，由于它兼具內(nèi)外固定之優(yōu)點，且可調(diào)整骨折對位，能早期負(fù)重與活動，從而顯示出其優(yōu)越性。但此種裝置之鋼針大多要穿過骨骼外方的肌群，易引起感染，且可能誤傷骨旁神經(jīng)、血管，因此在選擇時應(yīng)慎重考慮。

其操作技術(shù)視設(shè)計不同而要求各異?；痉椒ㄊ鞘肥厢斬灤┘夹g(shù)，對骨科醫(yī)生一般多無困難。但必須避開神經(jīng)、血管、骨骺線及關(guān)節(jié)囊。

三、功能鍛煉

在骨折固定期間及拆除固定后，功能鍛煉是骨折治療全過程中的最后一道程序，不僅關(guān)系到肢體的功能恢復(fù)，且直接影響患者本人的職業(yè)延續(xù)與日常生活等。因此，必須通過早期、及時與正確的功能鍛煉，促使患部功能良好康復(fù)。

（第四節(jié)）骨科常用藥物

在臨床實踐中，每一位骨科醫(yī)生經(jīng)常會使用藥物用于骨科疾病的預(yù)防、診斷和治療，本節(jié)著重講述幾類骨科常用藥物的作用機制、使用方法及療效。

一、抗生素

（一）作用機制

抗生素是由微生物產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，這些化學(xué)物質(zhì)可以抑制其他微生物的生長。根據(jù)它們的抗菌譜、化學(xué)結(jié)構(gòu)或作用機制可以將抗生素分成不同種類。到目前為止，至少已經(jīng)確定了五類抗生素抑制或殺死微生物的作用機制：①抑制細(xì)胞壁的合成。②增加細(xì)胞膜的通透性。③抑制核糖體功能。④干擾DNA代謝。⑤抗代謝物。

抑制細(xì)胞壁合成的抗生素包括青霉素（penicillin)、頭孢菌素（cephalospo-rin)、萬古霉素、桿菌肢（bacitracin)、氣曲南（aztreonam)和亞胺培南（imipenem)。增加細(xì)胞膜通透性的抗生素包括多黏菌素（polymyxin)、制霉菌素（nystatin)和兩性霉素，它們和細(xì)胞膜上的固醇相結(jié)合，擾亂細(xì)胞膜功能的完整性，使大分子和離子進入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞的損傷或死亡。抑制核糖體的抗生素是通過殺菌和抑菌2種途徑來發(fā)揮作用。抑菌劑結(jié)合到細(xì)菌的核糖體上，引起蛋白合成的可逆性抑制，并防止細(xì)菌繁殖，抑菌劑包括四環(huán)素（tetracyline)、氯霉素和大環(huán)內(nèi)醋藥物、紅霉素（erythromycin)和克林霉素（clindamycin)。干擾細(xì)菌DNA轉(zhuǎn)錄和翻譯過程的抗生素有喹諾酮（quinolones)類、利福平，和甲硝唑。喹諾酮類藥物抑制細(xì)菌消旋酶的活性。在骨科臨床中常用的喹諾酮類藥物是氟喹諾酮（nuoroquinolones)，它是萘唆酸的合成衍生物。環(huán)丙沙星是處理骨科臨床感染中最常用的氟喹諾酮類藥物，它對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有效。

（二）臨床應(yīng)用

手術(shù)抗生素預(yù)防是指對在手術(shù)范圍內(nèi)沒有臨床感染證據(jù)的患者給予抗生素治療。目前有25-50的抗生素應(yīng)用主要是預(yù)防感染而非治療。在大多數(shù)擇期的骨骼肌肉手術(shù)處理中，可能引起感染的病原體實際上是相對局限的，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、需氧性鏈球菌和厭氧性球菌。當(dāng)考慮預(yù)防性使用抗生素時，必須注意是否有適應(yīng)證。一般說，抗生素的預(yù)防治療主要是用在感染發(fā)病率高的手術(shù)中，或是應(yīng)用于感染發(fā)病率低，但后果較為嚴(yán)重的骨科手術(shù)，多見于人工關(guān)節(jié)置換的病例中?？紤]采用抗生素進行預(yù)防治療時，應(yīng)該選擇一個最為有效的用藥方案?，F(xiàn)在一種較為標(biāo)準(zhǔn)的做法是當(dāng)患者被送往手術(shù)室時或是在麻醉過程中給予抗生素。如果在手術(shù)后給予抗生素，對減少感染發(fā)病率就沒有什么作用。相反，如果在手術(shù)開始前幾個小時給藥，它們的預(yù)防效果會降低。如果在手術(shù)開始前1天或數(shù)天前給予抗生素，非但不會對患者起到保護作用，相反會因為抗生素破壞了機體內(nèi)部的正常菌群，而適得其反。在預(yù)防性抗生素治療的治療期限問題上還有些爭論。在多數(shù)大型治療中心，都選擇頭孢菌素作為術(shù)前預(yù)防感染的藥物。目前，頭孢菌素已經(jīng)成為全關(guān)節(jié)成型術(shù)中首選的預(yù)防感染的藥物。但是，作為骨科醫(yī)生應(yīng)該注意，不要在什么情況下都常規(guī)地使用1種或2種藥物，要根據(jù)每個患者的情況進行具體分析。

開放性骨折后的感染可以導(dǎo)致許多災(zāi)難性后果，包括骨折不愈合、截肢和繼發(fā)膿毒血癥，甚至死亡。在過去20年的臨床和基礎(chǔ)研究中，已經(jīng)逐步建立起一個治療開放性骨折的指導(dǎo)原則。所有的開放性骨折都可能引起革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染。開放性骨折感染的危險性在于其軟組織損傷程度。明確有開放性骨折以后就應(yīng)該及時開始抗感染治療。金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌是開放性骨折中引起感染最常見的病原體。近20年來革蘭陰性菌的流行，多種細(xì)菌已經(jīng)從骨折的感染部位被分離出來。這個結(jié)果是否真是由于感染菌群變化所致，還是因為實驗檢測技術(shù)提高所致，尚不清楚。那么，單獨使用第1代頭孢菌素的做法在多數(shù)醫(yī)療中心已經(jīng)被另一種方案代替，就是將抗葡萄球菌的藥物，如頭孢菌素，與一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥；或使用單一種的藥物，如第2代頭孢菌素。目前對適宜的治療周期這個問題還有爭議。盡管抗感染治療應(yīng)該持續(xù)足夠時間來防止臨床感染，但是不必要的延長療程，會引起醫(yī)源性感染、費用過高以及增加藥物的不良反應(yīng)。