診斷骨髓炎的其他方法有骨掃描、CT和MRI。在這些方法中，感染48(72h骨掃描敏感率高達(dá)90）。若骨掃描結(jié)果正常，則診斷為骨髓炎不妥。CT比X線平片更為敏感，有助于發(fā)現(xiàn)慢性骨髓炎患者的死骨，有利于骨科醫(yī)生制定手術(shù)計(jì)劃。如果懷疑患者脊椎感染可行MRI檢查。

（四）治療

只使用抗生素僅能治療血源性骨髓炎患者。以下情況需急診醫(yī)生行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：①血源性骨髓炎。②有中毒表現(xiàn)。③懷疑有脊椎骨髓炎。④應(yīng)骨科會(huì)診醫(yī)生要求行部分治療或復(fù)發(fā)。通?？股仨毬?lián)合使用耐青霉素酶青霉素和三代頭孢。有鐮刀病的骨髓炎患者須使用三代頭孢或喹諾酮類(lèi)藥物，使殺菌譜覆蓋沙門(mén)菌。

對(duì)于由周?chē)徑M織擴(kuò)散或血供差（如糖尿病足）的骨髓炎，不對(duì)受感染的骨組織行清創(chuàng)術(shù)就不能獲得治愈。對(duì)于有假體或其他異物的患者，一般須將假體或異物取出。行清創(chuàng)術(shù)后，繼續(xù)使用4-6周抗生素。治療慢性骨髓炎的其他輔助治療方法有含有抗生素的骨水泥珠鏈和高壓氧。手術(shù)置入含有抗生素的骨水泥珠鏈的好處是局部藥物濃度高，而全身藥物濃度不高。使用含抗生素的骨水泥珠鏈后?？刹槐厝硎褂每股?。

四、軟組織感染

(一)蜂窩織炎

蜂窩織炎中皮膚及皮下組織受累，常由金黃色葡萄球菌和甲型鏈球菌引起。也可由其他致病菌引起，尤其是在糖尿病患者中常見(jiàn)多重感染。足部刺傷后感染應(yīng)懷疑為假單胞菌感染。

其臨床特點(diǎn)是持續(xù)的紅腫熱痛。常伴有淋巴管炎和淋巴結(jié)病。臨床醫(yī)生須考慮有無(wú)存在膿腔的可能，應(yīng)通過(guò)觸診來(lái)確定有無(wú)波動(dòng)感。如若懷疑有膿腫，則須行B超檢查或穿刺。

輕度感染且無(wú)免疫功能低下和中毒表現(xiàn)的患者可口服雙氯西林7-10d。對(duì)于單純性蜂窩織炎的住院患者須靜脈輸注萘夫西林。對(duì)于動(dòng)物咬傷的門(mén)診患者，可選擇克拉維酸+阿莫西林。由足部刺傷引起的蜂窩織炎應(yīng)用環(huán)丙沙星或頭孢拉定來(lái)治療。

(二）壞死性感染

壞死性軟組織感染的患者典型表現(xiàn)為病程短，若治療不及時(shí)病情會(huì)迅速惡化，出現(xiàn)感染性休克和死亡。所有壞死性軟組織感染的初期處理方法是一樣的。治療的重要原則是臨床上要高度懷疑，使用抗生素，早期手術(shù)清創(chuàng)以及可能的話行高壓氧治療。一開(kāi)始就應(yīng)使用廣譜抗生素，直到明確了致病菌。X線平片可明確有無(wú)氣體。行CT檢查可清楚地明確感染的范圍，但不能因此而延誤治療。

隨后要考慮壞死性軟組織感染的兩個(gè)典型病：壞死性筋膜炎和氣性壞疽。這兩種病在感染深度和致病菌上都不同。

1.壞死性筋膜炎該病是少見(jiàn)但常致命的肢體、腹部和會(huì)陰淺筋膜層軟組織感染。危險(xiǎn)因素包括免疫受損宿主（如糖尿?。⒅?chē)懿?、靜脈用藥、高齡和近期創(chuàng)傷或手術(shù)史。根據(jù)感染菌的不同可分為兩型。

I型壞死性筋膜炎囊括了大多數(shù)的壞死性筋膜炎。致病菌為多重感染。厭氧菌、革蘭陰性需氧菌和兼性細(xì)菌協(xié)同作用，導(dǎo)致組織廣泛破壞。在早期可能誤診為單純性蜂窩織炎，臨床醫(yī)生必須高度懷疑才能作出診斷。皮膚可以由早期的輕度發(fā)紅發(fā)展到紫紅色水皰和惡臭分泌物。一般都有疼痛，且疼痛程度常與皮膚感染體征不相符。皮下組織可有可無(wú)氣體。發(fā)生在會(huì)陰部的常見(jiàn)壞死性筋膜炎也稱(chēng)作Foumier壞疽。

(型壞死性筋膜炎是由單一的甲型溶血性鏈球菌引起的。（型感染占所有的壞死性筋膜炎中的10）左右。該致病菌毒性強(qiáng)，又稱(chēng)肉食性細(xì)菌。型壞死性筋膜炎常發(fā)生于無(wú)素因性疾病的年輕體健患者。超過(guò)1/3的患者無(wú)法明確細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體的途徑。型壞死性筋膜炎的特征性發(fā)現(xiàn)是壞死進(jìn)展迅速，很少有氣體產(chǎn)生，有較高的鏈球菌中毒性休克綜合征發(fā)生率?？蛇x用的抗生素有青霉素和克林霉素聯(lián)合應(yīng)用，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前需應(yīng)用廣譜抗生素。

2.氣性壞疽本病是由產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌和壞疽抗毒素引起的肌肉壞死性感染。最常見(jiàn)的易感因素包括創(chuàng)傷和手術(shù)。正如病名，最突出的特點(diǎn)是有氣體產(chǎn)生和捻發(fā)感。本病可表現(xiàn)為類(lèi)似其他類(lèi)型的壞死性軟組織感染，但是其顯著特征有銅褐色皮膚變色，水皰形成和大量惡臭液體排出。氣性壞疽病程進(jìn)展迅速，潛伏期24h。

治療需要立即行手術(shù)減壓清創(chuàng)術(shù)。抗生素的選擇與，型壞死性筋膜炎相同，包括青霉素和克林霉素。與其他類(lèi)型壞死性軟組織感染相比，高壓氧治療對(duì)梭狀芽孢桿菌感染非常有幫助。

五、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征

復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS)是近來(lái)眾所周知的交感反射性營(yíng)養(yǎng)不良。使用該病名是為了更好地來(lái)描述本綜合征，本病并不常伴有肢端營(yíng)養(yǎng)不良或交感神經(jīng)系統(tǒng)受累。本病還使用過(guò)其他同義病名，如創(chuàng)傷后反射營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷后骨萎縮、肩手綜合征以及皮膚灼痛。

CRPS是創(chuàng)傷、感染或手術(shù)后出現(xiàn)的肢端疼痛性疾病。常見(jiàn)于年輕成人，女性發(fā)病多于男性（3：1)。該綜合征在黑人中極少發(fā)生。有時(shí)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度很輕微，如靜脈穿刺或肌內(nèi)注射。CRPS也可見(jiàn)于腫瘤、心肌梗死或中樞系統(tǒng)病變患者。約10的患者無(wú)法明確發(fā)病原因。

CRPS的病理生理機(jī)制還未完全明確。一般來(lái)講，肢端損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，肢體血管收縮導(dǎo)致血流量減少。如果交感興奮持續(xù)保持，會(huì)導(dǎo)致水腫、毛細(xì)血管塌陷和缺血。這些癥狀進(jìn)一步導(dǎo)致疼痛，進(jìn)一步刺激交感神經(jīng)，形成正反饋回路。高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)的這種病理反射導(dǎo)致血流異常，疼痛，最終導(dǎo)致萎縮。

CRPS的診斷主要依賴(lài)于病史和體格檢查。近期或遠(yuǎn)期創(chuàng)傷史后出現(xiàn)疼痛，且疼痛異常的長(zhǎng)時(shí)間不緩解或疼痛程度與創(chuàng)傷不符。該綜合征常發(fā)生于上肢，但下肢也可受累。體格檢查時(shí)臨床醫(yī)生可發(fā)現(xiàn)水腫、肌肉無(wú)力、關(guān)節(jié)僵硬和萎縮。有時(shí)可有異常性疼痛或由無(wú)害的觸覺(jué)刺激引起的疼痛。皮膚改變有色斑、變色和排汗改變（異常干燥或出汗）。營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)有異常指甲和毛發(fā)生長(zhǎng)、皮膚光澤或過(guò)度角化。有42的患者的肢端皮膚溫度差異1°C。

該綜合征可分為3個(gè)臨床分期：急性期、營(yíng)養(yǎng)不良期和萎縮期。急性期患者主訴肢端持續(xù)灼痛或疼痛。該綜合征早期診斷的關(guān)鍵特點(diǎn)是疼痛程度隨外部刺激或活動(dòng)度的增加而增加，疼痛程度與之前所受損傷的嚴(yán)重程度不相符。在隨后的幾個(gè)月內(nèi)，皮膚發(fā)涼而有光澤，活動(dòng)度受限。在營(yíng)養(yǎng)不良期，其特征是肢端呈神經(jīng)病樣慢性疼痛（灼痛、異常性疼痛、煩躁和對(duì)冷刺激敏感）。在萎縮期的特點(diǎn)是皮膚萎縮攣縮，肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。在臨床實(shí)踐中這些分期的進(jìn)展可能有變化。

如果在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療，有超過(guò)70的患者經(jīng)治療后疼痛明顯緩解。急診醫(yī)生的作用是考慮到是本病并轉(zhuǎn)診患者。對(duì)傷肢制動(dòng)可獲得暫時(shí)的疼痛緩解。常推薦使用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，可使40的患者疼痛緩解。對(duì)是否使用激素尚有爭(zhēng)議，但如果在6個(gè)月內(nèi)使用或許還有效果。使用潑尼松的劑量為60-80mg/d，然后要較快地逐漸減量。

輕度CRPS可能自愈。理療是一線治療方法，可能比藥物治療更重要。其他治療方法有交感神經(jīng)靜脈阻滯、腎上腺受體阻滯藥、P-受體阻滯藥、Ca通道阻滯藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。有時(shí)可使用持續(xù)硬膜外麻醉、鞘內(nèi)麻醉藥泵入或行交感神經(jīng)切除術(shù)等方法。并不需要行急診處理，但是急診醫(yī)師有責(zé)任早期發(fā)現(xiàn)本病，以便能充分隨訪。

六、脂肪栓塞綜合征

脂肪栓塞可發(fā)生于幾乎所有的骨盆或長(zhǎng)骨骨折患者。盡管絕大多數(shù)患者無(wú)癥狀，0.5-3的患者可發(fā)生脂肪栓塞綜合征。在重癥患者，脂肪栓塞綜合征的病死率高達(dá)。脂肪栓塞綜合征的特征是傷后6-72h形成的肺不良反應(yīng)、精神狀態(tài)改變和皮膚淤斑經(jīng)典三聯(lián)征。年輕成人發(fā)病率高，兒童或近端肢體骨折患者發(fā)病率低。據(jù)報(bào)道雙側(cè)股骨骨折患者發(fā)生脂肪栓塞綜合征的概率高達(dá)33。

關(guān)于脂肪栓塞綜合征的病因有很多理論。骨折后，髓內(nèi)脂肪釋放到靜脈循環(huán)中。這些脂肪球隨后栓塞肺、腦、皮膚等終末器官。有人認(rèn)為終末器官毛細(xì)血管床機(jī)械性阻塞是脂肪栓塞綜合征的損傷原因。但是從損傷到癥狀出現(xiàn)之間有24-48h的延遲則無(wú)法僅用機(jī)械阻塞來(lái)解釋。這個(gè)事實(shí)導(dǎo)致另一種理論的提出，即脂肪栓子引起炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致終末器官組織損傷。在該理論中，脂肪栓子被代謝成游離脂肪酸，在較高濃度情況下，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，損傷終末器官。盡管骨折程度越大，發(fā)生脂肪栓塞綜合征的概率越高，但目前仍不清楚為什么有些患者發(fā)生脂肪栓塞綜合征而另一些患者不發(fā)生。

（一）臨床表現(xiàn)

所有患者在傷后都有6h到幾天的潛伏期。約25的患者在傷后12h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，75的患者36h后才出現(xiàn)癥狀。

該病的臨床特點(diǎn)可分為主要特點(diǎn)和次要特點(diǎn)（表1-1)。主要特點(diǎn)有呼吸功能不全、大腦受累和淤斑。次要特點(diǎn)有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、視網(wǎng)膜改變、黃疸和腎功能不全。其他實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)有貧血、血小板減少以及紅細(xì)胞沉降率（ESR)升高。要診斷脂肪栓塞綜合征至少需要有1個(gè)主要特點(diǎn)和3個(gè)次要特點(diǎn)或2個(gè)主要特點(diǎn)和2個(gè)次要特點(diǎn)。

肺功能受累是最早出現(xiàn)的特點(diǎn)，75的患者會(huì)出現(xiàn)肺功能受累，表現(xiàn)為呼吸急促和呼吸困難，易與肺栓塞混淆?？捎械脱跹Y，氧分壓常低于50mmH。肺部聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)濕啰音。在輕中度患者肺片正常，但延遲后，重癥患者雙肺彌散水腫。輕度脂肪栓塞綜合征患者高分辨CT呈不透明毛玻璃樣改變。10的患者需機(jī)械通氣。肺功能在1周內(nèi)可完全恢復(fù)。

注：要診斷脂肪栓塞綜合征需要有1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。

神經(jīng)癥狀可以是坐立不安、意識(shí)錯(cuò)亂和驚厥。也有由于顱腦脂肪栓塞出現(xiàn)稽延性昏迷的報(bào)道，但是絕大多數(shù)病例癥狀會(huì)自發(fā)消失。高級(jí)皮質(zhì)功能的恢復(fù)較遲。顱腦CT結(jié)果常為陰性，但是MRI可顯示分界區(qū)異常高信號(hào)，對(duì)診斷顱腦脂肪栓塞幫助很大。

50的脂肪栓塞綜合征患者會(huì)出現(xiàn)淤斑。一般認(rèn)為脂肪球重力低使其易于栓塞非負(fù)重區(qū)皮膚。因此淤斑最早可發(fā)現(xiàn)于腋前皮膚皺褶和頸前和胸前皮膚，也可發(fā)現(xiàn)于口腔黏膜和結(jié)膜。皮疹的分布和密度各不相同，一般1周內(nèi)可消失。

（二）治療

治療之本是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。近來(lái)認(rèn)為早期復(fù)蘇、固定和手術(shù)治療可降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。另外傷后24-48h行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可預(yù)防栓塞。如需要在急診室留觀較長(zhǎng)時(shí)間，須持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率和血氧飽和度，一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)予以吸氧處理。

對(duì)于脂肪栓塞綜合征患者，1/3的患者癥狀輕，僅需支持治療。脂肪栓塞導(dǎo)致的呼吸功能衰竭的處理與成人呼吸窘迫綜合征的處理相同。行氧氣支持保持氧飽和度高于70mmH。盡管有作者推薦按30m-/k-靜脈使用甲潑尼龍，但沒(méi)有充足的證據(jù)證明用類(lèi)固醇治療炎性狀態(tài)有用。有的學(xué)者推薦使用肝素作為脂解藥，但對(duì)于是否需使用肝素存在爭(zhēng)議。治療的主要方法是呼吸支持，須早期開(kāi)始。

（第三節(jié)）骨折的治療原則

對(duì)骨折的治療，一直存在著不同的觀點(diǎn)和方法，尤其近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的廣泛開(kāi)展，治療方法更是意見(jiàn)不一。加上骨折患者的個(gè)體特性及骨折特點(diǎn)不同，從而更增加了選擇治療方法的難度，尤其是對(duì)初學(xué)者。為此，每位臨床醫(yī)生在對(duì)骨折患者確診后，都必須選擇最佳治療方案。因此平時(shí)應(yīng)先從掌握基本理論開(kāi)始，全面了解當(dāng)前各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，以求使患者獲得最佳療效。

骨折治療的基本原則是急救、復(fù)位、固定及功能鍛煉。現(xiàn)將來(lái)院患者的處理原則分述于后。

一、骨折的復(fù)位

對(duì)有移位的骨折均應(yīng)爭(zhēng)取及早復(fù)位，在保證功能復(fù)位的基礎(chǔ)上，力爭(zhēng)解剖對(duì)位，尤其是涉及關(guān)節(jié)的骨折，現(xiàn)對(duì)有關(guān)問(wèn)題分述如下。

（一）復(fù)位的基本原則

對(duì)任何骨折均應(yīng)遵循以下基本要求。

1.早期復(fù)位早期復(fù)位不僅使患者減少痛苦，且易于獲得滿意的復(fù)位效果。尤其是在傷后1-2h內(nèi)，由于局部創(chuàng)傷性反應(yīng)剛開(kāi)始，腫脹及出血較輕，易于使骨折端還納。因此，對(duì)任何骨折均應(yīng)在可能范圍內(nèi)，力爭(zhēng)早期進(jìn)行。

2.無(wú)痛疼痛可增加患者痛苦，易誘發(fā)或加重休克，又能引起局部肌肉痙攣而直接影響復(fù)位的效果，難以達(dá)到解剖對(duì)位。因此，除非青枝骨折等勿需用力行手法操作外，對(duì)一般病例均應(yīng)選用相應(yīng)的麻醉措施，確保在無(wú)痛情況下施以復(fù)位術(shù)。

3.肢體中間位指作用方向不同的肌肉均處于放松狀態(tài)的適中體位。對(duì)周?chē)∪庳S富的長(zhǎng)管骨，如股骨上1/3股骨髁上、尺橈骨骨干以及肱骨上端等處骨折，試圖將妨礙骨折復(fù)位的肌肉置于松弛、均衡的理想位置并非易事。

4.手法操作輕柔這是任何外科技術(shù)規(guī)范的基本要求之一，既可避免造成對(duì)周?chē)浗M織，尤其是神經(jīng)血管的損傷，又可使復(fù)位順利進(jìn)行。在操作時(shí)，一般按骨折損傷機(jī)制的相反方向逐漸復(fù)位，這樣對(duì)周?chē)M織的損傷才最小。

5.首選閉合復(fù)位原則上能用閉合復(fù)位達(dá)到解剖或功能對(duì)位者，切勿隨意行手術(shù)復(fù)位。這不僅僅是由于開(kāi)放復(fù)位可能引起各種并發(fā)癥，且局部過(guò)多的損傷，尤其是對(duì)骨膜的過(guò)多剝離將明顯影響骨折的愈合過(guò)程。

6.力爭(zhēng)解剖對(duì)位，保證功能對(duì)位眾所周知，良好的解剖對(duì)位方能獲得滿意的生理功能。因此，對(duì)各種骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)設(shè)法力爭(zhēng)解剖對(duì)位。對(duì)關(guān)節(jié)功能影響不大的骨折，至少要求達(dá)到功能對(duì)位。當(dāng)肌肉、韌帶或關(guān)節(jié)囊嵌頓無(wú)法還納時(shí)，則應(yīng)選擇最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位，以保證其功能恢復(fù)。

7.小兒骨折應(yīng)以閉合復(fù)位為主，因其可塑性甚強(qiáng)，只要不是對(duì)位嚴(yán)重不良者，均可獲得滿意的結(jié)果。但對(duì)骨骺分離仍應(yīng)堅(jiān)持解剖對(duì)位。

8.肢體嚴(yán)重腫脹應(yīng)先采用石膏托臨時(shí)固定、患肢抬高及牽引等措施，讓腫脹消退后再行手法復(fù)位。否則，在腫脹情況下所獲得的對(duì)位，一旦腫脹消退，便迅速恢復(fù)到原位。且在腫脹情況下操作甚易引起皮膚破損、水皰及外固定選擇上的困難。

（二）復(fù)位方法的分類(lèi)

骨折的復(fù)位主要有以下兩大類(lèi)。

1.閉合復(fù)位即通過(guò)無(wú)血技術(shù)達(dá)到骨折端復(fù)位目的，臨床上常用的方法包括：

(1)徒手復(fù)位。即利用術(shù)者或助手雙手的技術(shù)操作使骨折斷端恢復(fù)到原位者。