第三節(jié) 社交焦慮障礙
第三節(jié) 社交焦慮障礙
【案例】
男性，21歲，主訴:與人交往困難6年余。患者初二轉(zhuǎn)學(xué)，到新學(xué)校后感到與老師、同學(xué)交往不自在，怕別人看出他的不自在或言行舉止不恰當(dāng)，因而更加不愿與人交往，交流說(shuō)話時(shí)不敢與別人對(duì)視，回避別人的注視，常常低頭說(shuō)話，緊張，臉紅，心慌，出汗，因而盡量回避和人交流，見(jiàn)到老師、不熟悉的同學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)躲開(kāi)或繞道走，以避免和人打招呼;從不主動(dòng)在課堂上發(fā)言，公開(kāi)場(chǎng)合講話感到緊張，表現(xiàn)同上;與家人、熟悉的同學(xué)朋友在一起時(shí)輕松自如。上大學(xué)后想鍛煉自己的社交能力，參加了學(xué)校的一些社團(tuán)活動(dòng)，自感進(jìn)步很慢，與陌生人或不太熟悉的人在一起就不自在、緊張不安、臉紅、心慌;在火車(chē)站排隊(duì)買(mǎi)票時(shí)都有上述緊張的表現(xiàn)，實(shí)在受不了這種緊張不安的感覺(jué)，只好請(qǐng)好友幫忙買(mǎi)票。患者對(duì)此十分苦惱，尋求醫(yī)療幫助。
一、概述
社交焦慮障礙(social anxiety disorder)，也稱(chēng)為社交恐怖癥(social phobia)，即對(duì)暴露于生人面前或可能被別人注視的社交、工作場(chǎng)合感到明顯而持久的害怕;患者害怕的并非某個(gè)具體的事物或場(chǎng)所，而是害怕被他人評(píng)判或在他人面前出丑，患者因此而回避社交場(chǎng)所，患者的日常生活會(huì)受到嚴(yán)重干擾。許多人在當(dāng)眾發(fā)言或加入其他人的談話時(shí)會(huì)有緊張或害羞的體驗(yàn)，但社交焦慮障礙的患者在社交場(chǎng)合的害怕和回避的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這種常見(jiàn)的緊張感，如表現(xiàn)發(fā)抖、出汗、眩暈、心悸、頭腦混亂甚至驚恐發(fā)作等，無(wú)法正常學(xué)習(xí)、工作或生活。
社交焦慮障礙的發(fā)病年齡較早，可以在兒童或青春期早期發(fā)病，持續(xù)至成年甚至老年;常與情緒失調(diào)、其他焦慮障礙、反社會(huì)人格障礙交織在一起，也是以后發(fā)生抑郁癥、物質(zhì)濫用等的危險(xiǎn)因素。該疾病如果不治療會(huì)長(zhǎng)期影響困擾患者的生活;但只有約半數(shù)的患者尋求治療，而且多在病后15～20年。西方國(guó)家的調(diào)查資料顯示其終身患病率為10%～13%。美國(guó)Kessler等的調(diào)查顯示其終生患病率約12%，約8%的成年美國(guó)人被診斷患有該病，每8個(gè)美國(guó)人中有1個(gè)曾有社交焦慮障礙的癥狀。女性較男性更容易罹患該疾病，有研究認(rèn)為女性患者比男性患者的癥狀更嚴(yán)重，尤其在公開(kāi)演講等需要表現(xiàn)的場(chǎng)合。
二、病因
(一)生理因素
2000年在上海召開(kāi)了有關(guān)社交恐怖癥的研討會(huì)，主講人美國(guó)著名精神病學(xué)教授戴維西漢先生說(shuō)，社交恐怖癥的發(fā)病是因?yàn)槿梭w內(nèi)一種叫“5-羥色胺”的化學(xué)物質(zhì)失調(diào)所致。這種物質(zhì)負(fù)責(zé)向大腦神經(jīng)細(xì)胞傳遞信息。這種物質(zhì)過(guò)多或過(guò)少都可引起人們的恐懼情緒。
(二)心理社會(huì)因素
1.心理因素
患者一般自尊心較強(qiáng)，害怕被別人拒絕，或者對(duì)自己的外貌沒(méi)有信心。
2.家庭因素
從小性格受到壓抑，或者是父母沒(méi)有教會(huì)他們社交的技能，或者是家庭搬遷過(guò)于頻繁。
3.社會(huì)因素
本身所處的社會(huì)環(huán)境較為惡劣，與人交往時(shí)受到的挫折居多。
4.思維方式
性格其實(shí)就是人自身思維方式的一種外在體現(xiàn)，不正確的思維方式造就了社交焦慮障礙。比如過(guò)分的完美主義者受到打擊后帶來(lái)的過(guò)分自身反省，每個(gè)社交焦慮障礙患者都應(yīng)該對(duì)“自己”(本我、自我、超我)有充分的了解。
三、臨床表現(xiàn)
社交焦慮障礙的主要特點(diǎn)是懼怕在社交場(chǎng)所或公共場(chǎng)所出丑、被他人評(píng)判，逃避與人交流。社交焦慮障礙的表現(xiàn)可以有以下情況:
1.廣泛性社交焦慮障礙
患者在對(duì)很多或所有社交場(chǎng)合均有強(qiáng)烈的恐懼;害怕自己成為別人注意的中心，害怕被介紹給陌生人，總感覺(jué)周?chē)總€(gè)人都在看著自己，觀察自己的小動(dòng)作，擔(dān)心別人對(duì)自己有看法;害怕在公共場(chǎng)所進(jìn)餐、喝飲料，因?yàn)閾?dān)心自己會(huì)發(fā)出聲音或把物品掉在地上令自己尷尬;不敢當(dāng)眾書(shū)寫(xiě)或簽名，擔(dān)心別人看到其發(fā)抖的手;為避免難堪，回避到公共衛(wèi)生間大小便等等。患者知道自己的緊張和恐懼不合理，但仍設(shè)法回避相關(guān)的社交場(chǎng)合。有的患者會(huì)表現(xiàn)與社會(huì)隔離，對(duì)必須參加的活動(dòng)充滿(mǎn)預(yù)期性的焦慮，承受強(qiáng)烈的焦慮和痛苦經(jīng)歷必須參加的社交活動(dòng)，并盡可能提前結(jié)束活動(dòng)提前離開(kāi)。患者的這種回避行為會(huì)影響患者的個(gè)人生活、社交關(guān)系及職業(yè)功能等。
2.特定社交焦慮障礙
只害怕某些特殊的社交場(chǎng)合或情境，如當(dāng)眾發(fā)言、當(dāng)眾表演等，此時(shí)患者感到極度恐懼，變得說(shuō)話結(jié)結(jié)巴巴，甚至愣在當(dāng)場(chǎng)不知道該說(shuō)什么;但在別的社交場(chǎng)合并不感到恐怖。
四、診斷標(biāo)準(zhǔn)
DSM-5關(guān)于社交焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn):
A.對(duì)暴露于可能被其他人仔細(xì)觀察的社會(huì)情境，明顯的害怕或焦慮，這些社交情境包括社交交流(如進(jìn)行對(duì)話、與不熟悉的人會(huì)面等)，被別人觀察(如吃、喝等行為)，在別人面前表演(如演講等)。
注意:在兒童，必須有在與同齡人或小伙伴的交往中過(guò)度的焦慮恐懼，才能診斷社交焦慮障礙，僅在與成人交往的場(chǎng)合緊張害怕不能診斷該病。
B.患者擔(dān)心自己的行為方式或表現(xiàn)出來(lái)的焦慮會(huì)導(dǎo)致別人負(fù)面的評(píng)價(jià)、令人羞辱或?qū)擂巍?dǎo)致別人的拒絕或冒犯他人。
C.某些社交場(chǎng)合幾乎總是能夠促發(fā)害怕或焦慮。
注意:在兒童，恐懼或焦慮可能通過(guò)哭泣、發(fā)脾氣、戰(zhàn)栗、緊抱、畏縮、或不能在社交場(chǎng)合說(shuō)話表現(xiàn)出來(lái)。
D.患者回避這些社交場(chǎng)合或者帶著強(qiáng)烈的恐懼和焦慮忍受這些社交場(chǎng)合。
E.害怕和焦慮與這些社會(huì)情境帶來(lái)的實(shí)際威脅以及社會(huì)文化環(huán)境不一致。
F.害怕、焦慮、或回避行為是持續(xù)的，通常持續(xù)6個(gè)月或以上。
G.害怕、焦慮、或回避行為導(dǎo)致臨床上顯著的痛苦或社會(huì)功能、職業(yè)、或其他重要功能方面的損害。
H.害怕、焦慮、或回避行為，不是由于某些物質(zhì)(如藥物濫用、治療藥物)的生理效應(yīng)或其他身體狀況產(chǎn)生的。
I.害怕、焦慮或逃避行為不能以其他精神障礙如驚恐障礙、軀體變形障礙、自閉癥譜系障礙的癥狀更好地解釋。
J.如果存在其他的身體狀況(如帕金森病、肥胖癥、燒傷或外傷導(dǎo)致的畸形)，這種害怕、焦慮、或回避行為應(yīng)該明顯與其無(wú)關(guān)，或者明顯過(guò)度。
標(biāo)注如果是:
僅僅限于表演狀態(tài):恐懼限定于在公共場(chǎng)所演講或者表演時(shí)。
(這種表演恐懼會(huì)嚴(yán)重影響患者的職業(yè)生涯，如經(jīng)常參加表演的音樂(lè)家、舞蹈家、演員、運(yùn)動(dòng)員等、某些工作需要定期公開(kāi)演講的人或者工作、學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)經(jīng)常需要公開(kāi)演講的人;但患者在其他非表演的社交場(chǎng)合并沒(méi)有恐懼和回避行為。)
五、診斷與鑒別標(biāo)準(zhǔn)
(一)診斷要點(diǎn)
1.該疾病的主要特點(diǎn)是在可能被他人注視、評(píng)判的社交場(chǎng)合顯著、強(qiáng)烈的恐懼或焦慮;兒童須在與同齡人或小伙伴的場(chǎng)合存在恐懼或焦慮。患者主要擔(dān)心自己表現(xiàn)得緊張、虛弱、瘋狂、愚蠢、無(wú)聊、兇狠、骯臟、不討人喜歡，擔(dān)心自己的緊張表現(xiàn)(如臉紅、發(fā)抖、出汗、說(shuō)話結(jié)巴、瞪著眼睛)會(huì)導(dǎo)致他人對(duì)其的負(fù)面評(píng)價(jià)，有的患者擔(dān)心自己的表現(xiàn)冒犯了別人，被別人拒絕。某些社交場(chǎng)合幾乎都會(huì)引起患者恐懼或焦慮，而不是偶爾引起恐懼或焦慮。患者恐懼或焦慮的程度與實(shí)際可能遭受他人負(fù)面評(píng)價(jià)、或負(fù)面評(píng)價(jià)帶來(lái)的不良后果的風(fēng)險(xiǎn)明顯不相稱(chēng)。癥狀持續(xù)6個(gè)月或以上，且導(dǎo)致個(gè)體顯著的痛苦或社會(huì)功能、職業(yè)、某些重要領(lǐng)域的功能損害。如果某個(gè)人害怕當(dāng)眾講話，但他的工作生活并不一定需要他當(dāng)眾發(fā)言，他對(duì)此不感到痛苦，那么就不能診斷社交焦慮障礙。
2.排除其他精神障礙、物質(zhì)濫用或某些藥物的作用、軀體疾病等。
(二)鑒別診斷
1.廣場(chǎng)恐怖
廣場(chǎng)恐怖障礙的患者可能表現(xiàn)恐懼、逃避社交場(chǎng)合，但他們主要是因?yàn)楹ε掳l(fā)生意外時(shí)難以逃跑或不能及時(shí)得到救助，而社交焦慮障礙的患者主要是害怕被關(guān)注。另外，社交焦慮障礙的患者在完全獨(dú)處時(shí)無(wú)異常，能保持平靜，而廣場(chǎng)恐怖障礙的患者則有困難。
2.驚恐障礙
社交焦慮障礙的患者可以表現(xiàn)驚恐發(fā)作，但其主要原因是對(duì)負(fù)性評(píng)價(jià)的恐懼;而驚恐障礙的發(fā)作不是由具體的環(huán)境或事件誘發(fā)，患者關(guān)注的驚恐發(fā)作本身。
3.廣泛性焦慮障礙
這類(lèi)患者也可能有對(duì)社交活動(dòng)的擔(dān)心，但他們擔(dān)心的是正在發(fā)展的人際關(guān)系的質(zhì)量，患者尤其是兒童患者可能會(huì)過(guò)分擔(dān)心他們?cè)谌饲暗谋憩F(xiàn)是否合適，還擔(dān)心其他與社交表現(xiàn)無(wú)關(guān)的內(nèi)容，如自己的身體是否有病、家人是否安全等等;社交焦慮障礙患者的焦慮則只集中于自己在人前的表現(xiàn)及他人的負(fù)性評(píng)價(jià)。
4.抑郁障礙
抑郁障礙患者由于自卑、認(rèn)為自己不好或不值得被別人喜歡，因而擔(dān)心別人的負(fù)面評(píng)價(jià);而社交焦慮障礙患者擔(dān)心別人的負(fù)面評(píng)價(jià)是由于自己某些社交行為或生理反應(yīng)，如結(jié)巴、面紅、出汗等。
5.其他軀體疾病
如帕金森病，表現(xiàn)震顫等軀體癥狀，患者因此感到尷尬，擔(dān)心別人的負(fù)面評(píng)價(jià);但如果患者過(guò)分擔(dān)心，則需要考慮社交焦慮障礙的診斷。
六、治療
(一)藥物治療
1.苯二氮有抗焦慮的作用，能夠緩解患者的焦慮癥狀，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致藥物依賴(lài)。
2.抗抑郁劑
5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如帕羅西汀是治療社交焦慮障礙的一線藥物，5-羥色胺和去甲腎上腺再攝取抑制劑(SNRI)也可用于治療該疾病。
3.β受體阻滯劑
特定社交焦慮障礙患者，可以在公眾場(chǎng)合演講或表演前1小時(shí)服用普萘洛爾10mg。
(二)心理治療
1.行為治療
行為理論認(rèn)為經(jīng)典條件反射導(dǎo)致人們對(duì)某些事物的恐懼，而操作性條件反射有助于此種恐懼的維持;社交焦慮障礙的患者常會(huì)逃避令他害怕的情況，逃避行為能夠減輕其焦慮，因而得以強(qiáng)化，盡管該行為對(duì)患者的生活帶來(lái)明顯影響，而且由于逃避，患者沒(méi)有機(jī)會(huì)消除他對(duì)社交場(chǎng)合的恐懼。行為治療的目的是幫助患者接觸他害怕的場(chǎng)景，消除他們對(duì)社交場(chǎng)合的恐懼。可以采用的方法有系統(tǒng)脫敏療法、模仿療法、暴露療法等。
2.認(rèn)知行為治療
認(rèn)知理論認(rèn)為社交焦慮障礙的患者對(duì)自己的社會(huì)表現(xiàn)要求過(guò)高，其注意力和對(duì)社會(huì)環(huán)境的評(píng)價(jià)存在偏頗。他們通常不關(guān)心自己在人際交往中表現(xiàn)好的部分，反而在意自己不好的方面，極其苛刻地評(píng)價(jià)自己的行為;他們留意社交中的負(fù)性線索，如對(duì)方皺眉、不快的表情等，并因此自信心受損;過(guò)分在意自己的表現(xiàn)和內(nèi)心感受，認(rèn)為自己的焦慮是溝通不順利造成的。認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是幫助患者確定他們緊張時(shí)產(chǎn)生的消極、災(zāi)難化的想法，并挑戰(zhàn)這些想法。例如患者認(rèn)為自己不知道如何與人交談，總是把事情弄糟;治療師可以指出其不合理的負(fù)性認(rèn)知，讓他了解其他人對(duì)他的真實(shí)評(píng)價(jià)，挑戰(zhàn)其認(rèn)為自己社交能力差、怕出丑的想法，緩解其臨床癥狀。研究認(rèn)為認(rèn)知行為療法能夠有效緩解該疾病的臨床癥狀，而且能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。