第一節(jié) 驚恐障礙
第一節(jié) 驚恐障礙
【案例】
女性，36歲，未婚，無業(yè)。主訴:反復(fù)發(fā)作性地緊張、窒息感、全身不適17年。患者17年前參加高考，坐公共汽車去考場時(shí)突感緊張恐懼，心悸，呼吸困難，全身不適，瀕死感，路人將其送附近醫(yī)院急診，檢查未發(fā)現(xiàn)明顯軀體疾病，給予對癥支持治療，約半小時(shí)后緩解。以后患者常有類似發(fā)作，每年3～5次，患者無法預(yù)測它什么時(shí)候、什么場合發(fā)作，因此不敢獨(dú)自出門，害怕在外面發(fā)作了沒有人照顧;患者多次在發(fā)作時(shí)行心電圖、血糖、電解質(zhì)等檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，患者知道自己的發(fā)作與軀體疾病沒有關(guān)系，每次發(fā)作時(shí)自行服用阿普唑倫片1片后可緩解，但患者常擔(dān)心會(huì)發(fā)病，并為此感到苦惱。
一、概述
驚恐障礙，又稱急性焦慮障礙，其主要特點(diǎn)是反復(fù)突然性、不可預(yù)測性的驚恐發(fā)作。“驚恐”一詞源于希臘神話，一位名為Pan的神，習(xí)慣在路邊的巖穴中睡覺，當(dāng)有人路過驚醒了他，他就會(huì)發(fā)出震人心魄的叫聲，很多路人被他駭人的叫聲嚇?biāo)溃@種突如其來的恐怖與驚嚇被稱為驚恐(Panic)。
驚恐障礙的患者常在無特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴有瀕死感或失控感，以及明顯的自主神經(jīng)癥狀，如心悸、呼吸困難、胸悶、胸痛、四肢發(fā)麻、出汗、發(fā)抖，患者驚恐萬分，似乎死亡迫近，大聲呼救。驚恐發(fā)作通常起病急驟，中止迅速，可反復(fù)發(fā)作多次。發(fā)作期間患者意識(shí)清晰，高度警覺，發(fā)作后仍心有余悸，擔(dān)心再發(fā)。60%的患者因擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，不敢單獨(dú)出門，不敢到人多熱鬧的場所。
驚恐障礙是一種慢性復(fù)發(fā)性障礙，常伴隨社會(huì)功能損害，患者不能正常地工作、學(xué)習(xí)、生活。其終生患病率約4.7%，女性多于男性;平均發(fā)病年齡約25歲，起病呈雙峰模式，第一個(gè)高峰為15～24歲，第二個(gè)高峰為45～54歲，此期女性患者比男性多2～3倍。
驚恐發(fā)作也可以出現(xiàn)在任何焦慮障礙以及其他精神障礙中，如抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、物質(zhì)濫用，也可以出現(xiàn)于一些軀體疾病中，如心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、前庭及胃腸道疾病等。DSM-5提出:當(dāng)患有上述疾病的患者確實(shí)有驚恐發(fā)作存在時(shí)，應(yīng)該用特定詞加以標(biāo)注，例如“伴有驚恐發(fā)作的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”。
二、病因
(一)遺傳因素
Crowe等(1983)，Harris等(1983)，Crow等(1983)分別發(fā)現(xiàn)驚恐障礙先證者的一級親屬中本病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率分別為24.7%、20%和17.3%;而正常對照組一級親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率則分為:2.3%、4.8%和1.8%;顯示本病具有家族聚集性Torgersen(1983)報(bào)告一項(xiàng)雙生子研究MZ同病率5倍于DZ的同病率;但MZ的同病率只有31%，提示非遺傳因素對本病的發(fā)生有重要作用。
(二)生化因素
1.乳酸鹽
乳酸在體內(nèi)代謝為碳酸，進(jìn)而水解為CO2和水;CO2則通過血腦屏障，使腦干腹側(cè)髓質(zhì)的氧化還原狀態(tài)發(fā)生改變或?qū)е滤{(lán)斑核內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元沖動(dòng)發(fā)放增加正電子發(fā)射斷層腦掃描和區(qū)域腦血流量。
2.CO2
Gorman等(1984)給焦慮癥患者在室內(nèi)吸入5%的CO2混合氣體，像乳酸鹽一樣也可引起患者驚恐發(fā)作。從另一方面說明這類患者腦干的化學(xué)感受器可能對CO2過度敏感，從而促使藍(lán)斑核的沖動(dòng)發(fā)放增加。
3.神經(jīng)遞質(zhì)
去甲腎上腺素能、多巴胺能、5-羥色胺能和γ-氨基丁酸這四種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)在腦的不同部位和不同水平相互作用這種復(fù)雜的細(xì)胞間信號的相互作用借助于第二信使，cAMP和Ca2+在亞細(xì)胞水平加以整合，在腦和身體的各部位引起不同的變化形成焦慮的各種臨床表現(xiàn)。
4.受體
驚恐發(fā)作時(shí)患者出現(xiàn)的心悸、顫抖、多汗等癥狀都是β-腎上腺素能受體大量興奮的征象。一些臨床觀察發(fā)現(xiàn)，β-腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾，有減輕驚恐發(fā)作和焦慮的作用;但這類藥物并不能阻止自發(fā)的和乳酸鈉誘發(fā)的驚恐發(fā)作。
(三)心理因素
1.精神分析理論
精神分析理論認(rèn)為驚恐障礙是對未認(rèn)識(shí)到的危險(xiǎn)的一種反應(yīng)。這種危險(xiǎn)由于神經(jīng)癥防御機(jī)制未能為患者辨認(rèn)出來，有時(shí)這種危險(xiǎn)只是象征性的。神經(jīng)癥性焦慮可為過去童年、少年或成年期未解決的沖突重新顯現(xiàn)而激發(fā)。Pan(1924)強(qiáng)調(diào)產(chǎn)傷是各種焦慮之源，Klein(1948)則認(rèn)為焦慮源于死亡本能，是對敵視和攻擊的一種反應(yīng)。
2.行為主義理論
行為主義理論則認(rèn)為驚恐障礙是恐懼某些環(huán)境刺激形成的條件反射。以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為例:如果動(dòng)物按壓踏板會(huì)引起一次電擊，則按壓踏板會(huì)成為電擊前的一種條件刺激這種條件刺激可引起動(dòng)物產(chǎn)生焦慮的條件反射。這種條件反射導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物回避接觸踏板，避免電擊;回避電擊這種無條件刺激的成功，使動(dòng)物的回避行為得以強(qiáng)化，從而使其焦慮水平下降，這種動(dòng)物模型可以說明焦慮發(fā)作是通過學(xué)習(xí)獲得的對可怕情境的條件反應(yīng)。
三、臨床表現(xiàn)
(一)臨床癥狀
驚恐障礙的主要特點(diǎn)是突然莫名的驚恐發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)緩解;間歇期有預(yù)期焦慮，部分患者存在回避行為。
1.驚恐發(fā)作
在無任何危險(xiǎn)困難的情景下突然感到一種突如其來的恐懼和擔(dān)心，患者感覺好像死亡降至、大難臨頭的瀕死感、失控感，或者沖動(dòng)、尖叫、呼救;嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如心悸、心跳快、胸悶、呼吸困難或過度換氣、體表發(fā)冷或發(fā)熱、惡心、頭昏頭暈、全身發(fā)抖或無力等，有的患者會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)解體或人格解體癥狀，感覺周圍環(huán)境或自我不真實(shí)。驚恐發(fā)作一般急驟發(fā)生，快速達(dá)到高峰，歷時(shí)數(shù)分鐘至半小時(shí)，很少有患者的發(fā)作超過1小時(shí)，不久后可突然再發(fā)。患者在發(fā)作期間意識(shí)清楚，事后能夠回憶。
2.預(yù)期焦慮
多數(shù)患者在驚恐發(fā)作之后仍然心有余悸，擔(dān)心再次發(fā)作。
3.回避行為
有的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)沒有人照顧而出意外等原因，不敢單獨(dú)出門，或回避與發(fā)作有關(guān)的場景，不敢去人多熱鬧的場合，部分患者發(fā)展為廣場恐怖癥。
(二)臨床檢查與評估
確定驚恐障礙的診斷之前需要判定患者的意識(shí)狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，有無皮膚黏膜發(fā)紺，肢體運(yùn)動(dòng)是否靈活等，以排除軀體疾病所致的異常。
驚恐障礙的嚴(yán)重程度可以采用驚恐障礙嚴(yán)重度量表(panic disorder severity scale，PDSS)，PDSS為他評量表，能夠測查驚恐障礙各方面的癥狀及其嚴(yán)重程度，監(jiān)測病情變化，評估治療效果。
(三)其他檢查
根據(jù)患者的具體情況選擇進(jìn)行血糖、血氧飽和度、電解質(zhì)、心肌酶譜、甲狀腺功能、腎上腺功能、心電圖、心臟超聲、腦電圖、腦影像學(xué)等檢查，以排除軀體疾病。如果患者有物質(zhì)濫用的可能，應(yīng)加以關(guān)注，有條件可行尿篩查試驗(yàn)。
四、診斷標(biāo)準(zhǔn)
DSM-5關(guān)于驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn):
A.反復(fù)的意想不到的驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作是突然激增的極度恐懼或強(qiáng)烈的不適感，在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到頂峰，在此期間具有以下4個(gè)(或以上)癥狀:
注意:這種突然發(fā)作可以發(fā)生于平靜狀態(tài)或焦慮狀態(tài)。
1.心悸，心臟劇烈跳動(dòng)，或心率加快;
2.出汗;
3.顫抖;
4.感到氣促或窒息感;
5.喉部被梗塞感;
6.胸痛或胸部不適感;
7.惡心或腹部不適感;
8.感覺頭暈、不穩(wěn)、頭昏或暈厥;
9.身體發(fā)冷或發(fā)熱感;
10.感覺異常(麻木或刺痛感);
11.現(xiàn)實(shí)解體(不真實(shí)感)或人格解體;
12.害怕自己失控或發(fā)瘋;
13.瀕死恐懼;
注意:文化特異性的癥狀(如耳鳴，脖子酸痛，頭痛，無法控制的尖叫或哭泣)也可以被觀察到，但是這些癥狀不應(yīng)列為4個(gè)必需癥狀之一。
B.至少一次發(fā)作后，一個(gè)月內(nèi)(或更長時(shí)間)伴隨以下的一個(gè)或兩個(gè)癥狀:
1.持續(xù)關(guān)注或擔(dān)心再次驚恐發(fā)作，或其后果(如失控，心臟病發(fā)作，發(fā)瘋)。
2.與發(fā)作相關(guān)的明顯適應(yīng)不良的行為改變(如旨在避免驚恐發(fā)作的行為，如避免運(yùn)動(dòng)或不熟悉的環(huán)境)。
C.這種障礙，不是因?yàn)槲镔|(zhì)的生理效應(yīng)(如藥物濫用、某種治療藥物)或其他軀體疾病引起(如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肺疾病)。
D.這種障礙不能更好地被其他的精神障礙解釋(如驚恐發(fā)作并非只是如在社交焦慮障礙中那樣對恐懼的社交場合的反應(yīng)、在特定恐懼障礙中對恐懼的對象或情境的反應(yīng)、在強(qiáng)迫性障礙中對強(qiáng)迫意念的反應(yīng)、在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中對創(chuàng)傷性事件的回憶的反應(yīng)、在分離性焦慮障礙中對與依戀的對象分離的反應(yīng)。
五、診斷與鑒別診斷
(一)診斷要點(diǎn)
1.患者以驚恐發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)作后至少1個(gè)月有擔(dān)心再次發(fā)作或與發(fā)作相關(guān)的適應(yīng)不良的行為改變;且發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境，發(fā)作不局限于已知的或可預(yù)測的情境，發(fā)作間歇期除了預(yù)期焦慮外，沒有其他的焦慮癥狀。
2.排除其他精神障礙、物質(zhì)濫用、軀體疾病。
(二)鑒別診斷
1.首先要與軀體疾病所導(dǎo)致的驚恐發(fā)作相鑒別。心臟疾病如二尖瓣脫垂、甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇等均可表現(xiàn)驚恐發(fā)作，需要作相應(yīng)的檢查排除該類疾病。
2.某些藥物或精神活性物質(zhì)，前者如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、SSRI或SNRI類藥物以及苯二氮3.其他精神障礙。如前所述，驚恐發(fā)作可以見于其他焦慮障礙，如廣場恐怖、社交焦慮、特定恐怖、分離性焦慮等，但由于在這種疾病中驚恐障礙發(fā)作與特定的環(huán)境或情境有關(guān)，因而不診斷為驚恐障礙。
六、治療
(一)治療目標(biāo)
驚恐障礙的治療目標(biāo)是減少或消除驚恐發(fā)作、預(yù)期焦慮或回避行為，減少慢性化，提高患者生活質(zhì)量。在治療開始前應(yīng)告知患者，驚恐發(fā)作不會(huì)真的導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或精神崩潰，藥物治療和心理治療有效。
(二)心理治療
1.支持性心理治療
理解患者及家屬對于癥狀或疾病的擔(dān)心和痛苦，給予恰當(dāng)?shù)慕忉?分析討論可能的病因或誘因;告知患者該疾病預(yù)后良好，不必回避或過分關(guān)注;可以指導(dǎo)患者放松訓(xùn)練，制定簡單的自助計(jì)劃等。
2.認(rèn)知行為治療
驚恐障礙患者常常存在認(rèn)知偏差和認(rèn)知歪曲，如對驚恐發(fā)作癥狀的災(zāi)難化認(rèn)知，認(rèn)為自己的病治不好，認(rèn)為別人會(huì)嘲笑自己等等，認(rèn)知行為治療分析患者個(gè)體化的認(rèn)知模式，通過認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練、逐級遞增的暴露療法幫助患者逐漸適應(yīng)軀體癥狀和內(nèi)心恐懼。許多研究已經(jīng)證實(shí)認(rèn)知行為治療對驚恐障礙的療效確切，認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療的療效更好。
(三)藥物治療
1.苯二氮2.抗抑郁劑，5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺和去甲腎上腺再攝取抑制劑(SNRI)、三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)，如帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭，文拉法新、氯米帕明等，均可用于治療驚恐障礙，一般2～3周起效。該藥物無依賴性，長期使用能夠有效減少疾病復(fù)發(fā)。三環(huán)類抗抑郁劑，由于有較多的不良反應(yīng)，使用較少。
臨床上治療驚恐障礙，常以BDZ聯(lián)合SSRI類藥物，治療初期患者的癥狀控制較單用SSRI快，待治療數(shù)周后可停用BDZ;這樣既可避免SSRI早期效果不佳，又可避免BDZ的長期使用。
驚恐障礙的急性期治療一般8～12周，維持治療6個(gè)月～1年，對于病程長、反復(fù)發(fā)作、療效欠佳的患者維持治療的時(shí)間更長。