第二章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
第二章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義一方面是促進(jìn)人們對(duì)機(jī)體生理和疾病狀態(tài)的進(jìn)一步理解，更重要的是，根據(jù)臨床實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)對(duì)治療的方案作出決策，對(duì)治療的強(qiáng)度進(jìn)行定量的指導(dǎo)。應(yīng)該指出的是，監(jiān)測(cè)的根本目的是確定臨床醫(yī)療策略，調(diào)整工作人員的醫(yī)療護(hù)理行為方式和程度。不與治療結(jié)合的監(jiān)測(cè)沒(méi)有實(shí)際意義。
當(dāng)監(jiān)測(cè)方法開(kāi)始應(yīng)用于人體，人們開(kāi)始獲得機(jī)體在正常情況下的生理參數(shù)。作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這些生理參數(shù)通常是可以被連續(xù)獲得，持續(xù)地反映機(jī)體的某種功能狀態(tài)。經(jīng)過(guò)觀察測(cè)量的不斷積累，這些參數(shù)的測(cè)量數(shù)值就成了反映機(jī)體狀態(tài)的正常值或正常范圍。在疾病狀態(tài)下，這些數(shù)值發(fā)生了改變，偏離了人們已經(jīng)接受了的正常值范圍。這種偏離有兩個(gè)方面的意義：一方面是提示機(jī)體的相應(yīng)功能已經(jīng)發(fā)生改變；另一方面是治療可以根據(jù)將此參數(shù)調(diào)整至正常范圍為思路。由此，形成了臨床監(jiān)測(cè)的雛形，也是監(jiān)測(cè)的基本特點(diǎn)。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)系統(tǒng)化之前，通常是根據(jù)單一參數(shù)的變化對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)某項(xiàng)機(jī)制的治療根據(jù)這個(gè)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
隨著可以用于人體監(jiān)測(cè)的參數(shù)越來(lái)越多，臨床上可以同步觀察到多個(gè)參數(shù)的實(shí)時(shí)變化。人們很快就發(fā)現(xiàn)，根據(jù)某個(gè)參數(shù)的針對(duì)性調(diào)整，可以導(dǎo)致其他參數(shù)的改變。這些改變可能與治療目標(biāo)一致，但與治療目標(biāo)不一致的情況時(shí)常發(fā)生。這種現(xiàn)象給當(dāng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)展帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到根據(jù)單一指標(biāo)進(jìn)行治療的局限性，甚至危害性，開(kāi)始同步監(jiān)測(cè)多個(gè)參數(shù)。在治療上也開(kāi)始了這樣的一種模式：當(dāng)疾病導(dǎo)致一些參數(shù)改變時(shí)，同步地獲得并分析這些參數(shù)，根據(jù)相關(guān)參數(shù)的變化規(guī)律，對(duì)其中某個(gè)或某些參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。在這種情況下，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的理念逐漸形成，相應(yīng)的監(jiān)測(cè)方法也應(yīng)運(yùn)而生。在治療開(kāi)始時(shí)，首先根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)一組參數(shù)初步判斷的結(jié)果，確定某項(xiàng)單一干預(yù)方法。當(dāng)干預(yù)達(dá)到一定程度后，再次對(duì)這些參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。評(píng)價(jià)這些參數(shù)的改變方向與程度，重新對(duì)病情進(jìn)行判斷，對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行調(diào)整。目前仍然在應(yīng)用的容量負(fù)荷試驗(yàn)就是經(jīng)典的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法。
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的系統(tǒng)化帶來(lái)了動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致治療干預(yù)措施更加準(zhǔn)確。同時(shí)，也帶來(lái)了對(duì)疾病狀態(tài)認(rèn)識(shí)的深入和更加全面。人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)通常是由機(jī)體的某種表象開(kāi)始，但距疾病的本質(zhì)尚有一定的距離。系統(tǒng)化的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)使人們的目光從表象中擴(kuò)展開(kāi)來(lái)，涉及疾病的整體，接近疾病的本質(zhì)。血流動(dòng)力學(xué)的系統(tǒng)化也使監(jiān)測(cè)更適用于臨床醫(yī)療工作。人們對(duì)休克的認(rèn)識(shí)過(guò)程是一個(gè)非常典型的血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)化發(fā)展的過(guò)程。對(duì)休克的理解通常認(rèn)為起源于戰(zhàn)傷的救治。傷員的大量失血是非常直觀的病因，早期的監(jiān)測(cè)也提示了循環(huán)容量的不足，所以，止血和補(bǔ)充血容量是最直接的治療干預(yù)措施。在治療過(guò)程中人們逐漸發(fā)現(xiàn)了反映容量改變之外的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)也同時(shí)發(fā)生改變。容量的改變與心臟功能、呼吸功能、腎臟功能等器官的功能改變密切相關(guān)，組織器官中也多表現(xiàn)為容量不足。這種容量不足可以發(fā)生在循環(huán)內(nèi)絕對(duì)容量沒(méi)有發(fā)生改變，甚至增加的情況下，實(shí)際上是一種有效循環(huán)容量不足。
在新的基礎(chǔ)上重新認(rèn)識(shí)休克，不難發(fā)現(xiàn)多種原因都可以引起有效循環(huán)容量不足。至此，出現(xiàn)了根據(jù)病因?qū)π菘诉M(jìn)行的臨床分類(lèi)和以有效循環(huán)容量不足為核心的休克病理生理學(xué)基礎(chǔ)。這種分類(lèi)的方法明顯地加速了臨床上以病因?yàn)橹鞯膶?duì)休克進(jìn)行治療的效果，也加速了人們對(duì)休克認(rèn)識(shí)的過(guò)程。但對(duì)病因的治療逐步規(guī)范后，針對(duì)循環(huán)功能本身的治療顯示出明確的重要性。Weil等人發(fā)現(xiàn)，不同類(lèi)型的休克可以表現(xiàn)出相同的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。這些特點(diǎn)對(duì)臨床治療有著明確的指導(dǎo)意義。根據(jù)這些特點(diǎn)，他們將多達(dá)十幾種的休克類(lèi)型歸納為：心源性休克、低容量性休克、分布性休克和梗阻性休克，成為至今仍然被廣泛應(yīng)用的、對(duì)休克研究和治療的標(biāo)準(zhǔn)。
（劉大為）
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